ที่มา การประชุมเชิงวิชการ
เรื่อง Current Practice in Respiratory Care for Adult and Children
ผู้จัด คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
สถานที่ ณ โรงแรมเจ้าพระยาปาร์ค กรุงเทพมหานคร
วันที่ 5 - 7 สิงหาคม 2558
ผู้สรุปประเด็นความรู้ นางยุคนธ์ เมืองช้าง

Respiratory Monitoring

1. การเฝ้าติดตามในผู้ป่วยไม่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ปัญหาคือเหนื่อยหอบ และการแลกเปลี่ยนแก็สผิดปกติ

1.1 การประเมินลักษณะทางคลินิก ที่สำคัญคือเรื่องการหายใจซึ่งจะหายใจเร็วกว่าปกติ ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจซึ่งแสดงถึงกล้ามเนื้อหลักในการหายใจทำงานลดลง แต่การหายใจช้ามาก Bradyspnea หายใจผิดปกติ Kussmaul , Cheye-Stroke ก็ต้องเฝ้าติดตามเช่นกัน

1.2 การติดตาม pulse oximeter ใช้ประเมินการเปลี่ยนแปลงออกซิเจนในร่างกาย ในผู้ป่วยที่

พร่องออกซิเจนค่าSpO2 ที่เป็นเป้าหมายในการรักษาคือ 98-100%

2. การเฝ้าติดตามในผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ

2.1 การประเมิน lung mechanic ความผิดปกติหลัก 2 ประการ คือ

- ความผิดปกติของหลอดลม(Airway) ซึ่งจะมีแรงต้านในหลอดลมเมื่ออากาศเคลื่อนผ่าน(Airway resistance) ดังนั้นหลอดลมตีบมากค่า Airway resistance จะสูง

- ความผิดปกติของถุงลม(Alveoli) โดยใช้ค่า elastance / compliance ในการประเมินคุณสมบัติของเนื้อปอด โดยปอดที่มีพยาธิสภาพจะมีค่า elastance สูง ค่า complianceต่ำ

2.2 การเฝ้าติดตาม PEEP (Positive end expiratory pressure) เป็นค่าความดันบวก ณ จุดสิ้นสุดการหายใจออกช่วยพยุงไม่ให้ถุงลมแฟบ การให้ PEEP เล็กน้อย 5-8 H2O ช่วยป้องกันถุงลมแฟบได้และทำให้การเกิด nasocomial pneumonia ลดลง แต่ในผู้ป่วย ARDS แนะนำให้ใช้ PEEP ขนาดสูงเนื่องจากมีพยาธิสภาพที่ถุงลมที่รุนแรงจนทำให้ถุงลมปิดช่วงหายใจออก เพราะถ้าใช้ต่ำเกินไปจะทำให้เกิด Lung injury ซ้ำเติมได้

2.3 การเฝ้าระวังภาวะ overdistension โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะ Respiratory failure ที่มีปัญหา ARDS ซึ่งปอดมีการบาดเจ็บรุนแรงมีโอกาสสูงที่ปอดจะตึงมากจนเกิดปัญหาบาดเจ็บเพิ่ม

การตั้งเครื่องช่วยหายใจควรตั้งPlateau pressure ไม่ควรเกิน 30 ซม.น้ำ แต่ก็มีหลักฐานว่าค่าPtp ที่เสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อการตึงตัวของถุงลมประมาณ 20-25 ชม.น้ำ ซึ่งได้จากการวัดด้วย esophageal catheter หรืออาจใช้กราฟของ pressure-volume loop ซึ่งจะพบว่าเมื่อเพิ่ม tidal volume จนถุงลมตึงเกินไปและมีcompliance ที่แย่ลงทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ volume

เล็กน้อยจะทำให้ pressure เพิ่มมากขึ้น ทำให้ waveform โค้งลงมาคล้ายปากนก

2.4 Instrinsic PEEP (Auto PEEP) ส่วนใหญ่เกิดจากหลอดลมตีบในช่วงหายใจออกทำให้ลมหายใจออกค้างในถุงลม ระยะเวลาหายใจออกยิ่งสั้นลมยิ่งค้างมากขึ้น หาก Auto PEEP

สูง ผู้ป่วยจะ trigger เครื่องยากขึ้น หรือไม่ได้เลย ซึ่งอาจมีผลลบต่อระบบไหลเวียนโลหิตได้

ติดตามจากช่วงผู้ป่วยหายใจออก ใช้แรงกล้ามเนื้อชัดเจน แต่ trigger ยาก ส่วนใหญ่เกิดจาก

Auto PEEP หรืออาจติดตามจากการสังเกต flow-time waveform ค่า end expiration จะไม่เป็นศูนย์ แสดงว่าลมออกไม่หมด เป็นการบ่งบอกว่ามี Auto PEEP

2.5 การเฝ้าติดตาม work of breathing (WOB) สาเหตุการล้มเหลวของ respiratory failure คือกล้ามเนื้อหายใจไม่สามารถแบกรับภาระในการหายใจที่ผิดปกติได้ เพราะมี respiratory loadเพิ่มมากขึ้นจนระบบหายใจผู้ป่วยเอาชนะไม่ได้ ซึ่งส่วนมากเกิดจาก resistive load (load ที่เกิดจาก resistance ของระบบหายใจจากการที่มีการอุดกั้นหรือมีเสมหะ) elastic load เกิดจากเนื้อปอดมีพยาธิสภาพมีความเหนียวเพิ่มขึ้น เช่น ARDS pulmonary edema ทำให้ผู้ป่วยต้องออกแรงเพิ่มขึ้น

2.6 การเฝ้าติดตามend tidal carbondioxide ปกติการประเมินภาวะคั่งคาร์บอนไดออกไซด์ใช้การเจาะตรวจแก็สในเลือดแดง แต่ถ้าเจาะบ่อยๆก็จะมีผลต่อผู้ป่วยได้ เราสามารถใช้อุปกรณ์ในการวัดได้คือ

-Capnometry ใช้เครื่องมือ capnographวัดคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจออก

-Volumetric capnogram ใช้เครื่องมือ volumetric capnography คำนวณ dead space volume

ข้อสังเกตและคำแนะนำ

* การแปลผล pulse oximetry อาจคลาดเคลื่อนในผู้ป่วยที่โลหิตจางมากๆ หรือผู้ป่วยที่ poor tissue perfution ค่า SpO2 จะต่ำกว่าความเป็นจริง

* ค่าที่เฝ้าติดตามจาก pulse oximetry เป็นค่า SpO2 ไม่ใช่ PaO2

* Oxygen saturation และPaO2 มีความสัมพันธ์แบบ Oxygen dissociation curve คือเมื่อ PaO2 >60 มม.ปรอท Oxygen saturation แทบจะไม่เพิ่มขึ้นเลย ในผู้ป่วยที่รับ O2 ความเข้มข้นสูงและPaO2 ลดลงจาก 150 มม.ปรอท(SpO2 100%) เป็น 100 มม.ปรอท(SpO2 100%) ซึ่งถือว่าลดลงค่อนข้างมาก ซึ่งถ้าเราไม่เจาะแก๊สในเลือดแดงเราก็จะไม่ทราบความผิดปกติ

* ควรใช้การติดตาม pulse oximetry ในผู้ป่วยที่ค่า PaO2 ต่ำ ส่วนผู้ป่วยที่ค่า PaO2 สูงเกินปกติแล้ว การเจาะ arterial blood gasเป็นทางเลือกที่ดีกว่า