ที่มา การประชุมเชิงวิชการ
เรื่อง Current Practice in Respiratory Care for Adult and Children (การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจในเด็ก)
ผู้จัด คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
สถานที่ ณ โรงแรมเจ้าพระยาปาร์ค กรุงเทพมหานคร
วันที่ 5 - 7 สิงหาคม 2558
ผู้สรุปประเด็นความรู้ นางสาวศิริธิดา ศรีพิทักษ์

การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจในเด็ก
(Nursing care of mechanically ventilated in pediatric patients)

1. การดูแลท่อหลอดลมคอ โดยการยึดให้มั่นคงป้องกันการเลื่อนหลุดโดยการเปลี่ยน cord tape และพลาสเตอร์ที่ใช้ยึดหลอดลมคอเมื่อหลวมหรือสกปรก หรือการถ่ายภาพรังสีทรวงอกเพื่อยืนยันตำแหน่งปลายท่อหลอดลม

2. การจัดท่าในผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ควรจัดให้นอนศีรษะสูง 30-45 องศา ให้ศีรษะตรง และเปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง

3. การดูดเสมหะ ในผู้ป่วยเด็กมีโอกาสท่อหลอดลมอุดตันได้ง่ายกว่าผู้ใหญ่เนื่องจากขนาดท่อหลอดลมมีขนาดเล็ก ดังนั้นการดูดเสมหะจึงมีความจำเป็นมากในการป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน และต้องยึดหลัก sterile ความดันที่ใช้ในการดูเสมหะในเด็กโต ใช้ความดันประมาณ 100-120 มิลลิเมตรปรอท ขณะปิด wall suction ในส่วนของเด็กเล็กใช้ความดันประมาณ 80-100 มิลลิเมตรปรอท ขณะปิด wall suction ภายหลัง suction ควรเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนที่หายใจเข้าเป็น 100 เปอร์เซ็นต์ และบีบ bag ประมาณ 1 นาที หลังดูดเสมหะในแต่ละครั้ง

4. ปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยเด็กใช้เครื่องช่วยหายใจ

        4.1 ผู้ป่วยได้รับ tidal volume หรือ pressure ไม่เพียงพอ วิธีการแก้ไขคือ

             - ปลดเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยและบีบ self inflating bag พร้อมออกซิเจนเพื่อช่วยการหายใจ

             - ใช้ manometer วัดความดันที่ผู้ป่วยต้องการ

             - ตรวจดูท่อหลอดคอ cuff pressure หรือหารอยรั่วของอากาศ รวมทั้งรอยข้อต่อสายต่างๆ ของเครื่องช่วยหายใจ

        4.2 ผู้ป่วยมี airway pressure เพิ่มขึ้น วิธีการแก้ไขคือ

             - ดูดเสมหะอย่างมีประสิทธิภาพร่วมกับการกายภาพทรวงอก

             - ตรวจดูสภาพของท่อหลอดลมคอว่ามีการหักพับงอหรือไม่ หรือการคั่งของน้ำตามท่อต่างๆของเครื่องช่วยหายใจ

             - ประเมินลักษณะการหายใจ พยาธิสภาพของปอด การหายใจสัมพันธ์กับเครื่องหรือไม่

             - พยายามทำให้ผู้ป่วยสงบ โดยปลอบโยน หรือในผู้ป่วยบางรายอาจจำเป็นต้องให้ยาพวก sedative ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของแพทย์

        4.3 การเกิดภาวะปอดอักเสบระหว่างใช้เครื่องช่วยหายใจ หลักการป้องกันที่สำคัญคือการล้างมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย การดูดเสมหะโดยยึดหลัก sterile การเปลี่ยน ventilator circuits เมื่อมีความสกปรกเป็นต้น

การหย่าเครื่องช่วยหายใจ

          การหย่าเครื่องช่วยหายใจ เป็นการเปลี่ยนจากการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ เข้าสู่ตัวผู้ป่วยเอง โดยลดระดับการช่วยหายใจจากเครื่องลงเรื่อยๆ จนผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้

ขั้นตอนการดำเนินการลดการช่วยหายใจ

1. ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ

        - ผู้ป่วยพ้นภาวะระบบหายใจล้มเหลว

        - มี oxygenation เพียงพอ ได้แก่

            PaO₂ ≥ 60 มม.ปรอท, Fi O₂ ≤ 0.4, PEEP ≤5-8 ซม.น้ำ, PaO_2/ Fi O₂ 200-300

-      ไม่มีภาวะ respiratory acidosis ที่รุนแรง

-      อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 140 ครั้ง/นาที

-      ความดันเลือดคงที่  ไม่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวขาดเลือด

-      Hb  ≥ 8-10 g/dL

-      มีภาวะเมตาบอลิคปกติ

-      ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวเพียงพอ

2. เข้าสู่กระบวนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ โดยจะเริ่มลดระดับการใช้เครื่องช่วยหายใจ mode ที่นิยมใช้ในการ wean ได้แก่ SIMV, CPAP,Pressure support mode, Automate weaning mode

3. ทดลองให้ผู้ป่วยหายใจด้วยตนเอง วิธีที่นิยมใช้คือ T-piece weaning เนื่องจากใกล้เคียงกับการหายใจเองมากที่สุด หรือการทำ T-tube trail per day ถ้าผู้ป่วยสามารถทดลองหย่าเครื่องได้ 30-120 นาที มีโอกาสที่จะเลิกใช้เครื่องช่วยหายใจได้

4. พิจารณาถอดท่อช่วยหายใจ ภายหลังการถอด endotracheal tube ให้ประเมินเรื่องการอักเสบของกล่องเสียงด้วย