เรื่อง พยาบาลกับการใช้ยาทางคลินิกในโรงพยาบาล
ผู้จัด ศูนย์บริการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
สถานที่ ณ โรงแรมเดอะปาร์ค เชียงใหม่
วันที่ ระหว่างวันที่11–13มีนาคม 2558
ผู้สรุปประเด็นความรู้ 1.นางสาวสินีพร ยืนยง 2.นางเนติยา แจ่มทิม

        การดูแลผู้รับบริการให้ได้รับยาตามแผนการรักษาเป็นบทบาทที่สำคัญสำหรับพยาบาลที่ปฏิบัติงานในสถานประกอบการทุกระดับ โดยมุ่งเน้นการพัฒนาทางด้านเทคโนโลยีทางยาเพื่อบรรเทาอาการ รักษาโรคและความเจ็บป่วยลดผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์แก่ผู้ป่วย ทั้งที่มีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยจนถึงเจ็บป่วยเรื้อรังในปัจจุบันซึ่งมีอุบัติการณ์เพิ่มสูงขึ้นให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมอาการของโรค การป้องกันการกำเริบ ลดอุบัติการณ์ของอันตรายจากฤทธิ์ข้างเคียงของยา ทั้งนี้เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ยาเกินความจำเป็นอันนำไปสู่การดูแลผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นการบริหารยาเป็นการดำเนินหรือจัดการยาเพื่อให้เกิดความปลอดภัยต่อผู้ป่วยเป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญในกระบวนการใช้ยา เพราะเป็นขั้นตอนสุดท้ายก่อนที่ยาจะถึงตัวผู้ป่วย
        กระบวนการให้ยาของพยาบาล ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน ได้แก่ การรับคำสั่งการรักษา การเตรียมยา การให้ยา การบันทึกและประเมินผลหลังการให้ยา

7 Rights ในการให้ยาอย่างมีคุณภาพ
   1.Right Clientคนที่จะรับยาถูกคน
   2.Right Drug ชนิดของยาที่จะให้ถูกต้อง
   3.Right Doseขนาดของยาที่ให้ถูกต้อง
   4.Right Route วิธีการให้ถูกต้อง
   5.Right Timeให้ยาได้ถูกต้องตามเวลา
   6.Right to Refuse บันทึกและรายงานแพทย์เมื่อผู้ป่วยปฏิเสธการรับยาอย่างถูกต้อง
   7.Right documentation เอกสารคำสั่งใช้ยาถูกต้อง

เป้าหมายสำคัญของพยาบาลเกี่ยวกับการให้ยา
   1. ผู้ป่วยได้รับยาครบถ้วนถูกต้องตามแผนการรักษา
   2. ผู้ป่วยได้รับยาอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด
   3. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากฤทธิ์ข้างเคียงหรือพิษของยา

ปัจจัยที่ช่วยให้พยาบาลบริหารยาได้อย่างปลอดภัย
   1. ข้อมูลผู้ป่วย ได้แก่อายุ น้ำหนัก ส่วนสูง การวินิจฉัยโรค ยาที่ใช้เป็นประจำในปัจจุบันอาการแพ้ยา
   2. การระบุตัวผู้ป่วย
   3. การติดตามอาการของผู้ป่วยหลังได้รับยา
   4. การสื่อสารข้อมูลผู้ป่วยไปยังหน่วยเภสัชกรรม
   5. ยาและข้อมูล ขนาดการใช้ยา
   6. การสื่อสารข้อมูลยาอย่างถูกต้อง
   7. ฉลากยาและสิ่งบรรจุภัณฑ์
   8. การจัดเก็บยาและมาตรฐานในการจัดเก็บยา
   9. สิ่งแวดล้อมและภาระงาน
   10. สมรรถนะของพยาบาล การปฐมนิเทศ การอบรม

ปัญหาและอุปสรรคในการได้มาซึ่งข้อมูลที่ถูกต้องและครบถ้วน
   1. ภาระงานที่ล้นมือ
   2. ไม่มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนกว่ากระบวนการ reconciliation ใครเป็นผู้รับผิดชอบหลัก ไม่มีใครได้รับมอบหมายให้ทำหน้าที่จนเสร็จกระบวนการ
   3. วิธีการได้มาซึ่งข้อมูลการใช้ยาของผู้ป่วยไม่แน่นอน ผู้ป่วยบางคนไม่สามารถให้ข้อมูลยาได้ครบ
   4. ไม่มีกระบวนการมาตรฐานที่จะเก็บข้อมูลการใช้ยาของผู้ป่วยได้ครบถ้วน
   5. เมื่อได้ข้อมูลการใช้ยาของผู้ป่วยและลงบันทึกในแบบฟอร์มแล้วจะสื่อสารอย่างไรเพื่อให้แพทย์เห็นข้อมูล
   6. ผู้ปฏิบัติไม่เข้าใจว่ากระบวนการ reconciliation คืออะไร
   7. ทักษะในการสื่อสารและ/หรือความรู้เรื่องยาของผู้ที่ทำหน้าที่สัมภาษณ์ผู้ป่วยไม่เท่ากัน ทำให้มีความแตกต่างในข้อมูลที่ได้
   8. อัตรากำลังที่มีอยู่ในปัจจุบันทำให้ผู้ปฏิบัติไม่สามารถทำหน้าที่นี้ได้สมบูรณ์

ปัจจัยที่ส่งผลต่อความคลาดเคลื่อนในการให้ยา
แนวทางการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error)
        ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error) คือ ความคลาดเคลื่อนที่เกิดในกระบวนการใช้ยา ตั้งแต่การคัดลอกคำสั่งใช้ยา การจ่ายยาและการบริหารยา นำไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสมและเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วยความคลาดเคลื่อนทางยาเป็นเหตุการณ์ที่อาจหลีกเลี่ยงหรือป้องกันได้ด้วยระบบควบคุมที่มีประสิทธิภาพและความร่วมมือระหว่างผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่ายความคลาดเคลื่อนทางยาอาจแบ่งเป็นประเภทใหญ่ๆ ดังนี้
ก.ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา (Prescribing Error) หมายถึงการเลือกใช้ยาผิดโดยใช้หลักการเลือกยาตามข้อบ่งใช้ ข้อห้ามใช้ประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วย ยาอื่นๆที่ผู้ป่วยใช้อยู่ การสั่งใช้ยาซ้ำซ้อนการสั่งยาที่เกิดปฏิกิริยาระหว่างกัน การเลือกขนาดยาผิด การเลือกรูปแบบยาผิดการสั่งยาในจำนวนที่ผิด การเลือกวิถีทางให้ยาผิด การเลือกความเข้มข้นยาผิดการเลือกอัตราเร็วในการให้ยาผิด หรือการให้คำแนะนำในการใช้ยาผิดการสั่งใช้ยาผิดตัวผู้ป่วย หรือการไม่ระบุชื่อยา ความแรง ความเข้มข้นความถี่ในการใช้ยา รวมทั้งการสั่งยาด้วยลายมือที่อ่านไม่ออกทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนที่อาจส่งผลถึงตัวผู้ป่วยประเภทของความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา ได้แก่
   1.การตัดสินใจสั่งใช้ยา
      • การสั่งยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา, การสั่งยาในขนาดมากเกินไป, การสั่งยาในขนาดน้อยเกินไป, การสั่งยาในรูปแบบยาที่ไม่เหมาะสม, การสั่งยาที่มีปฏิกิริยากับยาอื่นที่ผู้ป่วยใช้อยู่ก่อน, การสั่งยาซ้ำซ้อน, การสั่งยาที่มีวิถีการให้ไม่เหมาะสม, อัตราเร็วในการให้ยาไม่เหมาะสม
   2.การเขียนคำสั่งใช้ยา
      • ลายมืออ่านไม่ออก,ใช้คำย่อที่ไม่เป็นไปตามคำย่อมาตรฐานของโรงพยาบาล, ไม่ระบุความแรง, เขียนคำสั่งใช้ยาไม่ชัดเจน, เขียนคำสั่งใช้ยาผิด
ความคลาดเคลื่อนในการลอกคำสั่งแพทย์ (Transcribing Error) หมายถึงความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นในการคัดลอกคำสั่งใช้ยาจากคำสั่งใช้ยาต้นฉบับที่แพทย์เขียนไว้แบ่งเป็นความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการไม่ได้คัดลอก กับความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการคัดลอกผิด

แนวทางปฏิบัติการเขียนคำสั่งใช้ยาที่ดี
   1.ผู้มีสิทธิ์เขียนคำสั่งใช้ยาต้องเป็นผู้ได้รับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
   2.หลีกเลี่ยงการออกคำสั่งด้วยวาจากรณีที่จำเป็นให้พูดช้าชัดและผู้รับคำสั่งควรทวนคำสั่งนั้นซ้ำต่อผู้สั่งโดยใช้คำเต็มของคำสั่งใช้ยากรณีมีคำสั่งใช้ยาประเภท “รับคำสั่ง” หรือ “รคส.” แพทย์ผู้ออกคำสั่งต้องลงนามคำสั่งใช้ยาภายใน 24 ชั่วโมง
   3.เขียนคำสั่งใช้ยา โดยอาศัยหลัก “7 Right” มีรายละเอียดประกอบด้วยชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย เลขที่โรงพยาบาล ชื่อสามัญทางยา รูปแบบของยา ความแรงขนาดใช้ยา วิธีให้ยา ปริมาณ ความถี่และเวลาของการให้ ยา และชื่อผู้สั่งยาต้องตรวจสอบความถูกต้องทุกครั้งที่เขียนคำสั่งใช้ยาเสร็จ
   4.เขียนชื่อยาเต็มหลีกเลี่ยงการใช้คำย่อ ยกเว้นคำย่อที่โรงพยาบาลกำหนด
   5.เขียนขนาดหรือความเข้มข้นโดยใช้หน่วยเมตริก แทนหน่วยโบราณ (Apothecary System)
   6.หลีกเลี่ยงการเขียนที่ใช้ทศนิยม เช่น เขียน 50 mg แทน 0.5 g กรณีที่จำเป็น ให้เขียนเลข 0 นำหน้าจุดทศนิยมเสมอเช่น 0.5 mg ไม่ใช้เขียน .5 mg
   7.เขียนคำสั่งใช้ยาโดยใช้หน่วยที่ชัดเจน   - Units แทน U, IU -mcg แทน µg -mL แทน cc
   8.เขียนวิธีใช้ โดยระบุ Route เช่น P.O., IM แทนการใช้สัญลักษณ์ไม่ใช้คำย่อทีอาจก่อให้เกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อนO.D., QD, QID, QOD เป็นต้น
   9.เขียนกำหนดใช้ยาชัดเจนไม่กำกวม     
   10.ห้ามเขียนคำสั่งรักษาโดยใช้คำว่า RM หรือยาเดิม
   11.ห้ามทำการคัดลอกคำสั่งยาและใบสั่งยา  

ข.ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา (Dispensing Error) หมายถึงความคลาดเคลื่อนในกระบวนการจ่ายยาที่จ่ายยาไม่ถูกต้องตามที่ระบุในคำสั่งใช้ยาของแพทย์ซึ่งผ่านการตรวจสอบแก้ไขโดยเภสัชกร
ค.ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา (Administration Error) หมายถึงการให้ยาที่แตกต่างไปจากคำสั่งใช้ยาของแพทย์ที่เขียนในบันทึกประวัติการรักษาผู้ป่วยหรือความคลาดเคลื่อนที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับยาผิดไปจากความตั้งใจในการสั่งใช้ยาของแพทย์ประเภทความคลาดเคลื่อนในการให้ยา ได้แก่
   • การให้ยาผิดชนิด, การให้ยาผิดขนาด/ความแรง, การให้ยาผิดคน, ไม่ได้ให้ยาที่แพทย์สั่ง, การให้ยา
ผิดเวลา (+ 1 ชม.), การให้ยาผิดรูปแบบ, การให้ยาผิดวิถีทางให้, การให้ยาแก่ผู้ป่วยที่ทราบว่าแพ้ยา, การให้ยาทั้งที่มีข้อห้าม, การให้ยาผิดความเข้มข้น, การให้ยาที่แพทย์ไม่ได้สั่งให้, การให้ยาในอัตราเร็วที่ผิด,การให้ยาผิดเทคนิคการให้ยาไม่ครบ

แนวทางปฏิบัติการให้ยาที่ดี
   1.ผู้มีทำหน้าที่ให้ยาต้องเป็นผู้ได้รับใบประกอบวิชาชีพการพยาบาลบุคลากรอื่นที่เกี่ยวข้อง ต้องปฏิบัติงานภายใต้การกำกับดูแลและความรับผิดชอบของผู้ได้รับใบประกอบวิชาชีพการพยาบาล
   3.ผู้ให้ยาแก่ผู้ป่วยต้องตระหนักและปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพของผู้ให้ยาโดยคำนึงถึงการให้ยาแก่ผู้ป่วยถูกคน การให้ยาที่ถูกต้องตามข้อบ่งใช้ข้อห้ามใช้ ข้อควรระวัง ปฏิกิริยาที่อาจเกิดขึ้นกับยาอื่นการให้ยาที่เหมาะสมในด้านรูปแบบยาความแรงของยา ขนาดยาที่ใช้ในแต่ละครั้งความถี่ในการให้ยา เวลาที่ให้ยา วิถีทางให้ยา ความเร็วในการให้ยา ความเข้มข้นของยา อายุของยาทั้งยาที่เตรียมเองและยาสำเร็จรูปและปริมาณยาที่ให้ทั้งหมดอย่างถูกต้อง
   4.ผู้ให้ยาต้องใส่ใจและการตรวจสอบเมื่อผู้ป่วยมีคำถามเกี่ยวกับยาที่ผู้ให้ยากำลังจะให้การติดตามประสิทธิภาพความปลอดภัยและความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย
   5.ผู้ให้ยาควรทบทวนคำสั่งใช้ยาฉบับจริงอีกครั้งก่อนให้ยาครั้งแรก (ไม่ควรทบทวนจากใบคัดลอกคำสั่งใช้ยา) และเปรียบเทียบกับยาที่ได้รับจากฝ่ายเภสัชกรรมผู้ให้ยายังไม่ควรให้ยาจนกว่าจะเข้าใจถ่องแท้ถึงคำสั่งใช้ยา นอกจากนั้นผู้ให้ยาควรตรวจสอบคุณลักษณะทั่วไปของยา วันหมดอายุของยาหากมีข้อสงสัยควรสอบถามเภสัชกรก่อนให้ยาทุกครั้ง
   6.ผู้ให้ยาควรตรวจสอบผู้ป่วยให้ตรงกับยาที่ควรได้รับก่อนให้ยาทุกครั้งและควรสังเกตผู้ป่วยหลังได้ยาไประยะหนึ่ง เพื่อดูผลการรักษาและอาการไม่พึงประสงค์หลังจากให้ยาแก่ผู้ป่วยแล้วสักระยะ
   7.ผู้ให้ยาควรให้ยาตรงตามเวลาที่กำหนดในคำสั่งใช้ยายกเว้น มีคำถามหรือปัญหาที่ต้องการการแก้ไขก่อนให้ยา ผู้ให้ยาควรนำยาออกจากภาชนะบรรจุเมื่อกำลังจะให้ยาเท่านั้นและหลังจากให้ยาแล้วผู้ให้ยาควรลงบันทึกการให้ยาทันที
   8.ผู้ให้ยาไม่ควรยืมยาของผู้ป่วยคนอื่นหรือนำยาที่เหลือมาใช้ก่อน
   9.หากมีการสั่งใช้ยาในปริมาณหรือขนาดยาที่สูงกว่าปกติผู้ให้ยาควรตรวจสอบกับผู้สั่งใช้ยาหรือเภสัชกรก่อนให้ยา

ประเภทความคลาดเคลื่อนทางยาจำแนกตามความรุนแรงของอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย
   1.ไม่มีความคลาดเคลื่อน
      • Category A: ภายใต้เหตุการณ์หรือสภาวการณ์ที่ยังไม่ได้เกิดความคลาดเคลื่อนแต่มีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดความคลาดเคลื่อน
   2.มีความคลาดเคลื่อน แต่ไม่เป็นอันตราย
      • Category B: ความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นแต่ผู้ป่วยยังไม่ได้ใช้ยา
      • Category C: ความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นและผู้ป่วยได้ใช้ยาแล้วแต่ไม่เกิดอันตราย
      • Category D: ความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นและทำให้จำเป็นต้องเริ่มการเฝ้าติดตามดูแลผู้ป่วยแต่ไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย
   3.มีความคลาดเคลื่อน และเป็นอันตราย
      • Category E: ความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นส่งผลให้จำเป็นต้องให้การรักษาหรือแก้ไขเป็นผลให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย แต่เป็นเพียงชั่วคราว
      • Category F: ความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นและเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเพียงชั่วคราวส่งผลทำให้ผู้ป่วยต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลหรือยืดระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลออกไป
      • Category G: ความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นทำให้เกิดอันตรายหรือความพิการอย่างถาวรต่ออวัยวะบางส่วนของผู้ป่วย
      • Category H: ความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายจนเกือบเสียชีวิต (เช่นการแพ้ยาอย่างรุนแรง หัวใจวาย ฯลฯ)
   4.มีความคลาดเคลื่อน และเป็นอันตรายจนเสียชีวิต
      • Category I: ความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
รายละเอียดเพิ่มเติมตามเอกสารที่แนบมาด้วย

การพัฒนาอย่างต่อเนื่องเพื่อลดความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา
   1. รณรงค์ให้มีการรายงานระดับ A-B มากขึ้น
   2. นำกระบวนการ Medication reconciliation มาพัฒนา
   3. นำ Best practice ไปปฏิบัติและติดตามผล
   4. มีพันธะสัญญาในการส่งข้อมูลเพื่อเทียบเคียงอย่างสม่ำเสมอ
   5. มี Line กลุ่มและจัดประชุมกลุ่มโดยผ่าน VDO conference ทุก 6 เดือน